Przyłącz się

Dane właściciela/właścicieli nieruchomości (Imię i nazwisko / Nazwa firmy):*

Numer telefonu do kontaktu:*

Jestem zainteresowany budową:*

Przyłącza kanalizacyjnego

Przyłącza wodociągowego

Numer posesji / numer działki*

Czy posiadają Państwo dokumentację projektową na budowę przyłącza?*

Tak

Nie

W trakcie opracowywanie

Czy posiadają Państwo warunki techniczne/ przyłączenia wydane przez Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Łodzi?*

Tak

Nie

W trakcie uzyskiwania

Czy posiadają Państwo mapę do celów projektowych?*

Tak

Nie

W trakcie opracowywania

Deklaruję gotowość do objęcia programem "Przyłącz się" TYLKO z dofinansowaniem w ramach programu pomocowego.*

Tak

Nie

Deklaruję gotowość do objęcia programem "Przyłącz się" niezależnie od programu pomocowego, a w przypadku pojawienia się możliwości bezzwrotnego dofinansowania chętnie z niego skorzystam*

Tak

Nie

Deklaruję gotowość do objęcia programem "Przyłącz się" niezależnie od programu pomocowego, a w przypadku pojawienia się możliwości bezzwrotnego dofinansowania chętnie z niego skorzystam, jednak potrzebuję finansowego wsparcia zwrotnego dla wkładu własnego*

Tak

Nie

Celem Łódzkiej Spółki Infrastrukturalnej jest przyłączenie do kanalizacji 100 % nieruchomości w Łodzi.
To ambitny cel, ale konieczny dla lepszego życia, dbania o środowisko naturalne, konieczne dla miasta w XXI wieku,
ale również dla wygody i oszczędności Was, mieszkańców.
Dlatego zwracamy się do Państwa z prośbą o poinformowanie nas, co spowodowało, że nie wykonali Państwo
podłączenia do miejskiej sieci kanalizacyjnej znajdującej się w Państwa sąsiedztwie?
To pomoże nam lepiej zrozumieć, jak możemy Państwu pomóc w rozwiązaniu tego problemu.

Nie jestem właścicielem nieruchomości*

Tak

Nie

Wysokie koszty związane z przeprowadzeniem inwestycji*

Tak

Nie

Brak wiedzy i doświadczenia w skomplikowanych procedurach i procesie budowlanym*

Tak

Nie

Posiadam przydomową oczyszczalnię*

Tak

Nie

Nie chcę rozkopywać ogródka i terenu już urządzonego*

Tak

Nie

Wypełnienie i przesłanie ankiety nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Programie.
Z każdym zainteresowanym będziemy kontaktować się indywidualnie w celu ustalenia dalszych kroków i działań.

Oświadczam, że*

Akceptuję oświadczenie RODO

a) Administratorem moich danych osobowych jest Łódzka Spółka Infrastrukturalna sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Wólczańskiej 17, adres mailowy: kontakt@lsi.lodz.pl,
b) Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować poprzez adres mailowy: daneosobowe@lsi.lodz.pl
c) Klauzula informacyjna zgodna z art.13 i art.14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE- zwanego RODO, znajduje się na stronie internetowej ŁSI (Łódzkiej Spółki Infrastrukturalnej sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi) – pod adresem : https://lsi.lodz.pl
d) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku dot. udziału w projekcie PRZYŁĄCZAM SIĘ.
e) Moje dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) oraz lit e) RODO, tj. wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze oraz przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
f) Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
g) Moje dane osobowe będą przechowywane do zakończenia procesu rozpatrywania wniosku, zaś w razie realizacji przedsięwzięcia polegającego na budowie przyłącza kanalizacyjnego do czasu zakończenia okresu trwałości projektu lub gwarancji.
h) Przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych, prawo do żądania poprawienia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania tych danych, prawo do przenoszenia danych,
i) Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzoru, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uznam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO.
j) Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w Projekcie PRZYŁĄCZAM SIĘ.

data złożenia wniosku*

Przyłącz się

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dodatkowe pytania